BIBLIOGRAFÍA 1

BIBLIOGRAFÍA I.  VALORACIÓN EN ENFERMERÍA

Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR, et al,. Historia clínica de salud y examen físico. En: Dunn S. Enfermería médico quirúrgica. 6ª Ed. Madrid: El Servier; 2004. p. 95-108.

La obtención de la historia clínica de salud y la realización del examen físico de un paciente constituyen actividades que realizan las enfermeras durante la fase de valoración del proceso enfermero. La información obtenida durante esta fase contribuye a una base de datos que identifica el estado de salud actual y anterior del paciente y proporciona una línea basal frente a la cual se pueden evaluar cambios futuros. El objetivo de la valoración enfermera es permitir a la enfermera la emisión de un juicio o diagnostico sobre el estado de salud del paciente1. Aunque la valoración se identifica en el primer paso del proceso enfermero, se lleva a cabo continuamente durante el mencionado proceso para validar los diagnósticos, evaluar las respuestas del paciente a las intervenciones enfermeras y determinar hasta qué punto se han alcanzado los resultados y objetivos del paciente.

En este libro se explica el proceso de valoración en profundidad en los siguientes pasos:

Formato de la historia clínica

Datos demográficos

Motivo principal de la consulta

Historia de la enfermedad presente

Historia de salud anterior

Historia de salud familiar

Revisión de sistemas

Además revisa los patrones funcionales de Gordon exhaustivamente.

Patrón de descanso y sueño

1. .¿Generalmente descansado y dispuesto para las actividades diarias tras el sueño? 2. .Problemas para conciliar el sueño?, .ayudas?, sueños (pesadillas)?, ¿despertar temprano? 3. Rituales usuales a la hora de acostarse? 4. Patrones de sueno usuales?

Patrón de conocimiento y percepción

1. .Dificultad para oír?, .audífonos? 2. .Visión?, .lleva lentes?, última revisión? 3. ¿Algún cambio del gusto?, ¿algún cambio en el

olfato? 4.¿Algun cambio de memoria reciente? 5. ¿Forma más fácil de aprender las cosas? 6. ¿Alguna molestia?, .dolor?, .como se controla?

7. ¿Habilidad para comunicarse?

8. ¿Comprensión de la enfermedad? 9.¿Comprensión de los tratamientos?

Patrón de autoconcepto y autoestima

1. ¿Autodescripcion?, ¿autoconcepto? 2. ¿Efecto de la enfermedad en la propia imagen?3. ¿Factores que alivian?

Patrón del rol y relaciones sociales

1. ¿Vive solo?, .familia?, .diagrama de la estructura

familiar?

2. ¿Problemas familiares difíciles?

3. ¿Solución del problema familiar?

4. ¿Dependencia de la familia de usted para todo?,

.como se las arreglan?

5. ¿Sentimientos de la familia y otros miembros

acerca de la enfermedad/hospitalización?*

6.¿Problemas con los hijos?, .relación difícil?*

7. ¿Pertenece a grupos sociales?, ¿tiene amigos

íntimos?, se siente solo (frecuencia)?

8. ¿Satisfacción con el trabajo (escuela)?, ¿ingresos

suficientes para las necesidades?*

9. ¿Se siente apartado o aislado del vecindario donde

vive?

Patrón de sexualidad y reproducción

1. ¿Algún cambio o problemas en la relación sexual?*

2.¿Efecto de la enfermedad?

3. ¿Uso de anticonceptivos?, ¿problemas?

4. ¿Cuando comenzó la menstruación?, ¿ultimo

periodo menstrual?, .problemas menstruales?,

5. Efecto del trastorno o el tratamiento presente en

la sexualidad?

6. ¿Enfermedades de transmisión sexual?

Patrón de superación y tolerancia al estrés

1. .Tenso la mayor parte del tiempo?, .que le ayuda?,

.uso de alguna medicina, drogas, alcohol?

2. .Tiene alguien en quien confiar?, ¿está disponible

para usted ahora?

3. .Cambios recientes en su vida?

4. ¿Técnicas para la solución de problemas?,

¿efectividad?

Patrón de creencias y valores

1. ¿Satisfecho con la vida?

2. ¿Es la religión importante para usted?

3. ¿Conflicto entre el tratamiento y las creencias?.